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電話 03-2868001#3331、3332
桃園成功路, 3段100號
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親愛的家屬朋友您好!
這份調查問卷,其目的在於瞭解本院「安寧住院團隊」對病人及家屬所提供各項服務的滿意感受,以作為改進服務模式之參考。懇請您撥冗填寫後,將問卷交回護理站即可。
十分感激您的協助!! 臺北榮民總醫院桃園分院    安寧療護團隊 敬上
※請填答您對家人住院期間「安寧療護團隊」所提供相關服務之滿意情形:
1. 協助身體不適症狀緩解
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
2. 提供舒適護理服務
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
3. 提供善終相關諮詢
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
4. 提供情緒支持
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
5. 協助心靈或宗教需求照護
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
6. 協助病人及家屬與醫療團隊溝通
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
7. 協助病人與家屬進行醫療溝通討論及決定
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
8. 協助病人與家屬討論後續照護計畫(如出院或轉院等)
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
9. 對安寧療護之接受度
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
10. 整體而言,您對本團隊所提供服務之滿意情形
非常滿意
有點滿意
無意見
不太滿意
非常不滿意
※問卷填寫者基本資料:
請問您與病人之關係為
病人本人
配偶
子女
媳/婿
傭雇看護
兄弟姊妹
其他親屬或朋友
問卷填答日期
*
年
月
日
若有其他寶貴建議或鼓勵,請於下面空格內書寫,感謝您!