壓損傷口之照護

臺北榮民總醫院 桃園分院護理部 護理指導

壓力性損傷傷口之照護

一、目的：藉著換藥過程將傷口上的壞死組織移除並促進周圍正常組織生長，保持傷口無菌及周圍皮膚清潔，以預防感染、促進傷口癒合。

二、適用對象：   病人肢體行動不便，需長期臥床，皮膚長時間受壓造成缺血、發炎、組織損傷形成壓力性損傷傷口的病人。

三、壓傷傷口分級:

一級	二級	三級
皮膚局部發紅、無破損，無受壓30分鐘後發紅仍存	皮膚有水泡或破損，傷口表面呈顯粉紅色、潮濕	皮膚受損已深及皮下組織
四級	無法分期的壓傷	深層組織壓傷
皮下組織、筋膜、結締組織皆受損，甚至可見骨頭	全層皮膚並組織缺損，因為整個被腐肉或痂皮覆蓋導致其受傷的程度無法被確認	皮膚完整但出現紫色或是充血的水泡

圖一 壓力性損傷傷口分級

四、常見壓傷部位：

五、壓力性損傷的預防及護理措施

(一)第一級壓損：

1. 避免壓迫已經發紅的部位。

2. 建議提供高危險壓傷或壓損病人使用氣墊床或減壓床墊。

3. 對於無法自行移動的病人至少每2小時翻身一次，並提供正確的翻身。

4. 提供皮膚護理:隨時保持皮膚的清潔與乾燥、勿用摩擦方式清潔皮膚；衣物或床單應定期清洗並保持平整，如有大、小便失禁，應勤加更換尿布，並用溫水清洗乾淨。清洗後以毛巾輕壓拍乾，更換時應一併留意周圍皮膚是否有發紅、破皮情形。

5. 避免皮膚乾裂，可擦拭凡士林、乳液等，以增加皮膚柔軟及彈性。

(二) 第二級壓損：

1. 避免再一次壓迫壓傷部位。

2. 建議提供壓傷高危或壓損病人使用氣墊床或減壓床墊。

3. 對於無法移動或無知覺的病人至少每2小時翻身一次，提供正確的翻身。

4. 評估病人對壓損及壓損治療時所引起的疼痛，並提供適當的疼痛處理。

5. 換藥時重新評估傷口或至少每周再評估一次。

6. 若病人營養狀況不足，建議照會營養師。

(三) 第三級、第四級壓損：

1. 避免再一次壓迫壓傷部位。

2. 建議提供壓傷高危或壓損病人使用氣墊床或減壓床墊。

3. 對於無法移動或無知覺的病人至少每2小時翻身一次，提供正確的翻身。

4. 評估病人對壓損及壓損治療時所引起的疼痛，並提供適當的疼痛處理。

5. 換藥時重新評估傷口或至少每周再評估一次。

6. 若病人營養狀況不足，建議照會營養師。

7. 換藥時觀察壓損的進展，必要時照會整形外科進一步處置。

8. 疑似壓傷傷口合併有骨隨炎或可能引起全身性感染時，要照會感染科醫生處置。

六、準備用物：

1.  生理食鹽水。

2.  水溶性優點(視傷口感染情況)。

3.  無菌棉籤。

4.  無菌紗布。

5.  無菌手套(視傷口情況)

6.  透氣紙膠(皮膚脆弱易過敏者可以選用”減敏”膠帶)。

7.  換藥藥膏、敷料。

七、傷口換藥步驟：

1. 換藥前先消毒雙手，保持手部清潔。

2. 用手指固定傷口周圍皮膚，慢慢撕除紙膠及紗布(敷料)，若紗布(敷料)已沾黏傷口，切勿用力撕下，可用棉籤沾生理食鹽水，潤濕傷口後再輕輕取下紗布(敷料)；或使用無痛脫膠劑去除殘膠。

3. 評估傷口大小、外觀、壓傷等級及有無紅腫熱痛、異味或分泌物量及顏色。

4. 若傷口有壞死組織、分泌物、殘留藥膏或敷料時，可先以無菌棉籤沾無菌生理食鹽水清洗傷口。

5. 以無菌棉籤沾生理食鹽水，依照傷口方向換藥，以環形法由內而外擦拭，範圍約直徑五公分，棉籤不可來回重複擦拭以免感染。

6. 塗抹醫囑開立之藥膏。

7. 選擇適當尺寸滅菌紗布或各種敷料覆蓋，並以紙膠固定紗布(敷料)。

八、壓損傷口等級及處置

壓損傷口等級	處置
第一級	可用凡士林、保護霜或使用潤膚乳(軟膏)以滋潤並預防皮膚乾燥及受損。 利用薄親水性敷料等來保護骨突處皮膚。
第二級	可以提供傷口一個溼潤的環境，並能吸收過多滲液的敷料，如親水性敷料、輕柔矽膠泡棉(Foamlite)。 輕度滲出液傷口（可選用薄人工皮親水性敷料）。 中度滲出液傷口（可選用厚人工皮親水性敷料）。
第三級	傷口可能已有黃色腐肉或壞死組織，可使用親水性凝膠(hydrogels)塗於黃色傷口處，達到自動清創的效果。欲清除壞死組織，除了使用親水性凝膠外，最外層敷料選擇以能吸收大量分泌物與維持一定濕度與溫度的泡棉敷料為主。 藻酸鹽敷料:適用於易出血且具有中量滲液的傷口，有清創、止血效果，不易沾黏傷口，可填補空腔、促進肉芽組織增生。 傷口有感染時，可使用銀離子敷料，可以鎖住滲液與細菌，吸收多量滲液，並提供傷口適合的濕潤。
第四級、無法分期及疑似深層組織損傷	表面皮膚完整但已完全變黑壞死，深度無法臨床評估，須由醫生診斷或手術清創來進一步分級。

 九、敷料之選擇與運用

   (一)親水性敷料：

1. 適用範圍：平面式乾淨傷口；輕度滲出液傷口（可選用薄片人工皮）；中度滲出液傷口（可選用厚片人工皮）；靜脈潰瘍傷口（需配合彈性繃帶使用）。

2. 優點：保濕、防水能軟化黃色腐肉，具清創功能、可吸收傷口滲出液、移除時不會沾黏傷口，減少換藥次數。

3. 缺點：不透明，不易觀察傷口情況。無法吸收大量滲液，不適用於感染傷口。

   (二)親水性凝膠：

1. 適用範圍：乾結痂（黃、黑）的或是腐肉具少量分泌物傷口、燒傷或是具疼痛性傷口、窄小死腔或肉眼可見肌肉的傷口。

2. 優點：能潤濕乾燥、壞死，有腐肉或正在生長肉芽的傷口，有助於自體清創。不會黏附在傷口上，易清除，減輕疼痛；可用於感染性傷口

3. 缺點：有多量滲出液的傷口不可使用，會浸潤傷口周圍皮膚，需要第二層敷料包紮。

  (三)聚氨脂泡棉敷料

1.  適用範圍：對於中、大量滲液的傷口、有分泌物的第二級壓損傷口，或表淺的第三期壓損傷口，可減緩傷口的疼痛及周邊脆弱的傷口。

2. 優點：可吸收多量滲出液，舒適高、容易撕除，可長時間使用。

3. 缺點：乾燥性傷口無法使用此類敷料；成本較高。

    (四)藻酸鹽敷料：

1. 適用範圍:第三、四級壓傷傷口、中量至大量滲液的傷口、易出血傷口。

2. 優點:提供潤濕癒合環境，促進肉芽組織增生，可吸收大量滲液，有清創、止血效果，不易沾黏傷口，可填補空腔。

3. 缺點：價格昂貴，不適用於乾燥傷口，需第二層敷料覆蓋。   

    (五)抗菌性敷料(含銀離子):

1. 適用範圍：感染性傷口，可以鎖住滲液與細菌，吸收多量滲液，並提供傷口適合的濕潤。

2. 優點:能貼傷口表面，吸收組織滲液後會形成果凍狀凝膠，維持傷口濕潤、減輕換藥時疼痛。具抑菌能力，包括革蘭氏陰、陽性菌、抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌、抗萬黴青素腸球菌。

3. 缺點：較不適用於乾燥硬痂或輕微滲出液傷口，需第二層敷料覆蓋。

十、注意事項：

• 每2小時協助翻身，以及適時使用減壓的輔助物品，如翻身枕、脂肪墊、氣墊床，避免傷口再度壓迫及減少其它壓損的發生。

• 保持床單及衣物乾淨、平整，選擇純棉及透氣材質。

• 傷口更換次數依醫護人員評估滲液多寡及感染狀況而定。

• 增加營養攝取，如高蛋白食物或富含維他命C的水果，以利促進傷口癒合。

十一、 參考資料

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